APPLICATION POUR DEVENIR MEMBRE

Nom: ____________________________________________

Adresse: _________________________________________

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Code postal: _______________

Téléphone: (rés) ____________ (bur.) _________________

Télécopieur _______________ courriel __________________

Amputation - BK__ AK __ BE__ AE __ DBL __ TRP__ QUAD ___

Je serais intéressé à m'impliquer. (indiquez de quelle façon):

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Cotisation: annuelle $25.00; à vie $150.00.

J'aimerais faire une donation additionnelle à l'Association ($_____ci-joint)

Faites parvenir votre nouvelle application ou votre renouvellement, avec votre chèque ou mandat, à:

L'Association Canadienne des Golfeurs Amputés, ACGA
Case postal 6091, Stn. A
Calgary, Alberta
Canada T2H 2L4

Pour plus de renseignements, faites parvenir un courriel à canamps@caga.ca